Главная ▼  Анатомия ▼  Болезни ▼  Популярные ▼  Народная ▼  Диета ▼  Лечебные ▼  Материнство ▼  проба ▼ 
Поиск:
  Пример: лечение простуды  



Первая помощь Гирудотерапия История медицины Иглоукалывание Гомеопатия Энциклопедии Витамины Гормоны Ароматерапия

Гематурия

Гематурия Определение Гематурия — выделение крови с мочой. В зависимости от интенсивности эритроци-туриии различают макрогематурию, при ко­торой отличительной чертой становится вы­деление мочи цвета мясных помоев, реже темно-коричневой, черной, и микрогемату­рию, при которой цвет мочи не изменен, эри­троциты выявляются при микроскопии осад­ка мочи (более 5 эритроцитов в поле зрения) или более информативными количественны­ми методами — по Нечипоренко (более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи) и Каковскому— Аддису (более 1 млн эритроцитов в сутки). Наличие в осадке мочи 1—3 эритроцитов — явление нормальное. При макрогематурии больной должен помочиться в 2 или 3 стака­на, что позволяет уточнить локализацию ис­точника кровотечения. Макроскопическая гематурия может быть трех видов: инициаль­ная (начальная, когда первая порция мочи окрашена кровью, остальные порции мочи нормального цвета; терминальная (конеч­ная), при которой в первой порции мочи ви­зуально примеси крови не обнаруживается и только последние порции мочи содержат кровь; тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью. При уточнении характера гематурии у женщин необходимо исключить кровотечение из половых путей, в таких случаях обычно исследуют среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеис­пускании или мочу, полученную из пузыря путем катетеризации. По клиническим проявлениям выделяют гематурию рецидивирующую и стойкую, изолированную и сочетающуюся с протеину­рией, болевую и безболевую. По локализа­ции выделяют почечную гематурию и гема­турию из мочевых путей (постренальную). Этиология и патогенез Причины гематурии. Более чем в 60% слу­чаев гематурия является симптомом уроло­гических заболеваний. Причины гематурии: патологические из­менения в почке, болезни крови и другие процессы. Конгенитальные кровотечения: кистозные заболевания пирамид, гипертрофия сосочка, нефротические аномалии птоз. Механические кровотечения: травмы, кон­кременты, гидронефроз. Гематологические кровотечения: наруше­ния свертывающей системы крови, гемофи­лия, серповидно-клеточная анемия. Гемодинамические кровотечения: рас­стройства кровообращения почки (венозная гипертензия, инфаркт, тромбоз, флебит, ане­вризмы), нефроптоз. Рефлекторные кровотечения: вазоконстрикторные нарушения, шок. Токсические кровотечения: медикамен­тозные, инфекционные. Воспалительные кровотечения: пиелоне­фрит, иммунокомплексные гломерулонефриты. Опухолевые доброкачественные, злока­чественные новообразования. Эссенциальные объединяет ряд состоя­ний, при которых неизвестны причины, ме­ханизмы развития гематурии. Форникальное кровотечение: пиеловенозный рефлюкс, чашечно-венозный рефлюкс, венозный варикоз. Заболевания сосочков и лоханки, кистоз­ные процессы в сосочке, губчатая почка, не­кроз сосочка, эндометриоз, варикоз вен. Патологическая подвижность. Нефроптоз почки. Заболевание почечного синуса. Педункулит, спаечные процессы вокруг ма­гистральных почечных сосудов, липоматоз синуса, аневризмы, варикоз вен. Заболевания почечного микрофиброматоз, гиперплазия интерстиция с артериолосклерозом, гиперплазия интерстиция юкстагло-мерулярного аппарата. Инфекционно-воспалительные кровотече­ния: пиелонефрит, некротический папиллит, гепатит (гепатопроцессы). Поражения почечных сосудов: инфаркт, тромбоз вен, с давление магистральной поренальный синдром чечной вены, варикозное расширение внутрипочечных вен, внутрипа-ренхимные аневризмы, ангиоматозные фор­мации в форниксе. Болезни крови: серповидно-клеточная анемия, гемофилия, эритремия, пурпура. Влияние лекарственных препаратов, нару­шающих свертывание крови, антикоагулянт-ная терапия, цитостатики. Интенсивно окрашенная в красный цвет моча с кровяными сгустками свидетельству­ет о значительном кровотечении. Степень кровопотери при макроскопической гемату­рии нельзя оценивать по интенсивности окраски мочи, так как содержание 1 мл кро­ви в 1 л мочи уже придает ей красный цвет. Алая кровь, выделяющаяся с мочой, сви­детельствует о продолжающемся кровотече­нии, если моча приобретает коричневую окраску, то следует считать, что кровотече­ние прекратилось, а окраска мочи обусловле­на растворением кровяных сгустков мочой. Цвет мочи может измениться при приеме различных лекарственных препаратов и пи­щевых продуктов: от пирамидона — розо­вый цвет, от 6-НОК — шафраново-желтый, от ревеня и сенны — коричневый, от пурге­на при щелочной реакции мочи — малино­вый, от свеклы — красный, от марены кра­сильной — буровато-красный. Топической диагностике помогает харак­тер кровяных сгустков: червеобразные фор­мы сгустка указывают на кровотечение из верхних мочевых путей и их формирование в мочеточнике. Тонкие, цилиндрической формы сгустки крови длиной 7—10 см и бо­лее представляют собой слепок просвета мочеточника и свидетельствуют о значитель­ном почечном кровотечении. Возможно фор­мирование червеобразных сгустков в про­свете уретры, особенно после травматически выполненной катетеризации мочевого пузы­ря у больного аденомой предстательной же­лезы. Бесформенные сгустки чаще образуют­ся в мочевом пузыре. Гематурия может быть проявлением и внепочечных заболеваний — болезней кро­ви, скарлатины, брюшного тифа, желтой ли­хорадки, септического эндокардита. Иногда при микроскопии осадка мочи не обнаруживают эритроцитов. Такое явление называется гемоглобинурией, кровавая окра­ска мочи зависит от распада в крови эритро­цитов и выделения с мочой гемоглобина, ко­торый находится в ней в виде цилиндров. При травматическом сдавлении тканей (краш-синдром) моча приобретает красно-бурую окраску, что обусловлено наличием в ней коричнево-бурого пигмента миоглобина, по составу близкого к гемоглобину. Инициальную гематурию следует отли­чать от уретроррагии, при которой кровь вы­деляется вне акта мочеиспускания, что на­блюдается при травме мочеиспускательного канала, полипах, кондиломах, раке уретры, выпадении слизистой уретры. Терминальная гематурия свидетельствует о наличии патологического процесса в за­дней уретре или мочевом пузыре (острый цистит, простатит, камень, опухоли мочево­го пузыря). Если ворсины папиллярных опу­холей на длинной ножке проникают в шейку мочевого пузыря или локализуются в ней, то травматизация ворсинок в момент сокраще­ния внутреннего сфинктера сопровождается терминальным кровотечением. При остром цистите терминальная гемату­рия проявляется на фоне дизурии, а при остром простатите, кроме этого, сопровож­дается повышением температуры тела, озно­бом и болью в промежности. Тотальная гематурия может быть обусло­влена локализацией патологического про­цесса в почке, мочеточнике, мочевом пузы­ре. Наиболее частыми причинами тотальной гематурии являются: опухоль, камень, трав­ма почки, опухоль мочевого пузыря, реже — аденома простаты, туберкулез мочевого пузы­ря и почки, некроз почечных сосочков, не­фроптоз, венная почечная гипертензия, ги-дронефротическая трансформация. Развитие тотальной гематурии из верхних мочевых путей в большинстве случаев связан с нару­шением почечной уро- и гемодинамики. Ве­нозные сплетения форниксов при нарушен­ном венозном оттоке или значительном повышении внутрилоханочного давления пе­реполняются кровью, вены, кольцевидно ох­ватывающие своды чашечек, расширяются, целостность их нарушается. При опухоли почки гематурия может быть первым и единственным признаком заболе­вания, что наблюдается более чем у 30% больных. Гематурия при этих состояниях возникает в результате нарушения целостно­сти сосудистой стенки или разрыва форни-кальных вен. Гематурия чаще появляется внезапно и прекращается самостоятельно, как правило, она безболезненная, однако при окклюзии мочеточника сгустками крови боли возника­ют вслед за гематурией, при нефролитиазе боль предшествует гематурии. Гематурия мо­жет повториться спустя какое-то время. При почечнокаменной болезни гемату­рия возникает не столько вследствие непо­средственной травмы уротелия лоханки конкрементом, сколько вследствие наруше­ния целостности форникальных венозных сплетений при резком повышении внутри­лоханочного давления. Гематурия при не­фролитиазе прекращается после восстано­вления пассажа мочи. При пиелонефрите происходят склероти­ческие изменения, почечная венная гипер­тензия, переполнение форникальных веноз­ных сплетений, их травма проявляется гематурией. Гематурия может возникнуть и при экстраренальной венозной гипертензии, при аномальном расположении почечных ма­гистральных сосудов, особенно слева, где расположена ретроаортальная почечная вена. При некротическом папиллите гематурия является следствием инфаркта сосочка, кро­вотечение возникает вследствие отторжения почечного сосочка, пораженного инфарктом, причем кровотечение бывает значительным. При туберкулезе почки макрогематурия встречается у 20% больных, она является ре­зультатом изъязвления почечного сосочка с эрозией стенки сосуда. При папиллярных опухолях мочевого пу­зыря гематурия обычно безболезненная, про-фузного характера, сгустков не образуется. Интенсивность гематурии и ее частота не за­висят от величины и стадии новообразова­ния. Гнилостный запах мочи указывает на присоединение инфекции и распад опухоли. При массивном кровотечении с образовани­ем бесформенных сгустков возможна острая задержка мочи вследствие тампонады моче­вого пузыря. Аналогичная картина может возникнуть при кровотечении из верхних мо­чевых путей. При аденоме простаты гематурия возника­ет без видимой причины, обусловлена веноз­ным застоем в органах малого таза, повы­шенной ранимостью склерозированных сосудов. Затруднение мочеиспускания вызы­вает нарушение целостности варикозно-рас-ширенных вен. Кровотечение из расширен­ных простатических вен часто прекращается самостоятельно, но иногда носит угрожаю­щий для жизни характер, приводя к тампона­де мочевого пузыря. Если тампонада мочевого пузыря вызвана кровотечением из расширенных вен аденомы предстательной железы или распадающейся опухоли мочевого пузыря, то необходимо срочное оперативное вмешательство. Тотальная гематурия у женщин может воз­никнуть в результате разрыва варикозно-расширенных вен мочевого пузыря, что наблюда­ется при значительных размерах фибромиомы матки, опухолях и кистах яичника. Гематурия у женщин, совпадающая по времени с предменструальным периодом, должна навести на мысль об эндометриозе мочевого пузыря. В нефрологической практике гематурия может быть ранним признаком гломеруло-нефрита, особенно характерна для острого гломерулонефрита, IgA-нефропатии, на­следственных . нефритов, нефритов при системных васкулитах (узелковый периартериит, гранулематоз Вегенепа, геморрагиче­ский васкулит), гемолитико-уремических синдромов, синдрома Гудпасчера, алкоголь­ной нефропатии, подагрической нефропа-тии, нефрита при подостром бактериальном эндокардите. Гематурия при нефропатиях может быть обусловлена нестабильностью гломерулярной базальной мембраны, пора­жением интерстициальной ткани почек и эпителия извитых канальцев, почечной внутрисосудистой коагуляцией, некротизи-рующим артериитом. При этом, как правило, обнаруживается двусторонняя гематурия, требующая при исключении признаков гипокоагуляции определения содержания в крови мочевой кислоты, IgA, с—3 фракции комплемента, противострептококковых антител, криогло-булинов, HBs-антигена и антител к нему. При сочетании гематурии с лихорадкой и другими системными проявлениями необходимо бактериологическое исследова­ние мочи и крови, определение LE-клеток (волчаночных клеток). Помимо инструмен­тальных и иммунологических методов, мо­жет быть использована фазово-контрастная микроскопия эритроцитов мочи, безболевая макрогематурия без сгустков, сочетающаяся с протеинурией, характерна для нефропатии. При сочетании гематурии с остро развив­шейся артериальной гипертензией следует предполагать остронефритический синдром, сочетание гематурии с кровохарканием и анемией указывает на синдром Гудпасчера. Комбинация гематурии со снижением слуха характерна для синдрома Альпорта. Диагностика Диагноз гематурии основан на установле­нии фактора и источника гематурии, выявле­нии причин гематурии.








rumedica.ru