Главная ▼  Анатомия ▼  Болезни ▼  Популярные ▼  Народная ▼  Диета ▼  Лечебные ▼  Материнство ▼  проба ▼ 
Поиск:
  Пример: лечение простуды  



Первая помощь Гирудотерапия История медицины Иглоукалывание Гомеопатия Энциклопедии Витамины Гормоны Ароматерапия

Аневризмы

Аневризмы явля­ются результатом ранения сосудов – ар­терии или артерии вместе с веной. При ра­нении артерии кровь изливается в около лежащие ткани и прежде всего в раневой канал, который закупоривается кровяным сгустком. Излившаяся и свернувшаяся вокруг ранений артерии кровь, в связи с передачей в ней пульсовой волны, назы­вается пульсирующей гематомой; в связи с инфекцией она нередко нагнаивается, разрушая покрывающие ее ткани, проры­вается наружу и дает опасное для жизни кровотечение. При эвакуации раненых с пульсирующими гематомами следует иметь в виду, что прорыв пульсирующей гематомы в пути, в поезде, автомашине и самолете может стоить раненому жизни. Поэтому такие больные должны быть оперированы на первых же этапах, где подобное хирур­гическое вмешательство выполнимо. Вокруг излившейся крови формируется собственная стенка аневризмы (4 – 5-я неделя) – аневризматический мешок. Содержимым мешка являются плотные сгустки по пери­ферии, а затем следуют более рыхлые, а в центральной части – жидкая кровь; сюда же открывается раневое отверстие сосуда. Че­рез 2 – 3 дня после ранения, в течение кото­рых стенка сосуда еще сохраняет свою плот­ность, начинается инфильтрация и отек окружающего место ранения участка, которые к 10 дням достигают своего максималь­ного развития. Стенка сосуда в это время разрыхлена и легко рвется. Далее наступает обратное развитие и организация данного участка, а к концу месяца аневризмы уже пред­ставляет плотное соединительнотканное об­разование, обладающее всеми клиниче­скими свойствами аневризмы. Стенка вполне сформи­рованной аневризмы микроскопически состоит из двух слоев: наружного, образованного в порядке организации излившейся крови, и внутреннего, являющегося продуктом ор­ганизации фибрина, постоянно отлагающе­гося на внутренней поверхности стенки аневризмы. Эндотелиальный покров в аневризмы отсутству­ет, за исключением узкого пояса, приле­жащего к отверстию в сосуде. Ранение сосудов, служащее причиной образования аневризмы, встречается, по данным первой мировой войны, в среднем в 0,5 – 1%. Войны последнего времени подтверждают эти числа. Так, по материалам, относящимся к событиям у озера Хасан (1938 г.), ранения сосудов отмечены в 1% по отно­шению к общему числу раненых (Ахутин). Война с белофиннами (1939 – 1940 гг.) дала такой же процент ранений сосудов (Ку­приянов). Некоторые материалы Отече­ственной войны дают колебания от 0,8% (Щекотов) до 2,44% (Арутюнов); полных данных по этому вопросу пока не имеется. При ранении одной артерии возникает артериальная аневризма аорты, при ранении артерии вме­сте с веной – артерио-венозная аневризма. Мекинз (Makins) на 540 аневризмы артериальную аневризмы отме­чает в 53%, Решке (Reschke) на 1600 аневризмы – в 57,3%, Арутюнов из 154 случаев аневризмы имел в 48% артериальную А., в 35,7% – артерио-венозную и в 16,3% – артерио-венозный свищ. Артериальная аневризмы дает определенную кли­ническую картину. К концу первого месяца, когда спадает отек, вырисовывается аневризмы, представляющая опухоль величиной от го­рошины до головы взрослого человека и больше. В большинстве случаев в аневризмы наблю­дается заметная на глаз пульсация, син­хронная с систолой сердца,так как артери­альная аневризмы представляет собой часть арте­риального сосудистого русла. Эта пульса­ция связана с существованием мешка, со­общающегося с пульсирующей артерией; обратный отток артериальной крови из мешка при этом затруднен. Пульсация вид­на на-глаз и представляет собой систоли­ческое приподымание всей опухоли. Пульс на периферическом участке раненого сосу­да ослаблен, но он может совершенно от отствовать или быть нормальным. Чаще всего здесь наблюдается ослабленный или нормальный пульс. Полное отсутствие пульса встречается редко. Другим призна­ком артериальной аневризмы служат выслушива­емые в ней шумы (дующий, синхронный с систолой). Одним из важных симптомов артериаль­ной аневризмы являются боли, появляющиеся в первой стадии ее развития и зависящие от давления опухоли на нервные стволы. С те­чением времени эти боли проходят. Однако в последующем они могут возвратиться; причиной их вторичного возникновения яв­ляется срастание мешка с нервным пучком. Иногда отмечаются ишемические боли. На­ряду с этим, наблюдаются гиперестезии, парестезии и анестезии, а также двига­тельные расстройства – порезы и параличи. Так как мешок при артериальных аневризмах на­ходится под большим давлением, то, посте­пенно истончаясь, он может прорваться и дать опасное кровотечение. Это особенно не­обходимо иметь в виду при эвакуации ране­ных. За более или менее продолжительное пребывание больных в пути (нередко 6 – 8, а то и 10 суток) в далеко не спокойном со­стоянии аневризматический мешок может лопнуть и, если немедленно не будет оказана хирургическая помощь, раненый может погибнуть. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что производить такую операцию в поезде крайне сложно и опасно. Артерио-венозная аневризмы образуется после ранения артерии и вены, причем между ними возникает сообщение. Последнее мо­жет обусловливать непосредственное сооб­щение между собой обоих сосудов – арте­рио-венозный свищ или артерио-венозную безмешковую аневризмы Другой вид артерио-венозной аневризмы обладает одним или двумя меш­ками; здесь соединение артерии и вены про­ходит сквозь мешок, который может нахо­диться с любой стороны артерии (рис. 1). Травматические Аневризмы Ввиду того что при артерио-венозной аневризмы часть крови уходит из артерии в вену, да­вление в этой аневризмы меньше, чем в артериаль­ной аневризмы, и опухоль при ней не достигает такой величины, как при артериальной аневризмы В то же время кровь при переходе из арте­рии в вену встречается с венозной кровью, идущей в противоположном направлении; поэтому здесь возникает ряд круговоротов, вздрагиваний и толчков всего участка аневризмы, что в результате дает звук и ощущение «кошачьего мурлыканья». При систоле эти явления увеличиваются, так что дело может дойти до пульсации. При выслушивании отмечается постоянный шум и журчанье. Артерио-венозная аневризма отличается от артери­альной аневризмы тем, что здесь шум непрерывный и наблюдается в промежутке между двумя систолами. Пульс на артерии в большин­стве случаев ослаблен; реже наблюдается его нормальное состояние и еще реже он совсем отсутствует. При артерио-венозной аневризмы боли бывают чаще и острее; гиперестезии, гипестезии и анестезии выражены сильнее, чем при ар­териальной аневризмы То же нужно сказать о по­резах и параличах. Эти явления связаны с ишемией, представляющей результат от­лива крови от периферии. Наблюдаются также застойные явления, отек конечностей, расширение вен в приле­жащих к аневризмы участках. Причиной является переход части артериальной крови в вену против ее тока. Очень большое значение имеет патологи­ческое изменение сердца, наблюдающееся главным образом при артерио-венозной аневризмы. Прежде всего нужно упомянуть о симптоме замедления (Добровольская и Вигдорович), состоящем в том, что при сдавлении артерии центральное аневризмы появляется замед­ление пульса и повышение кровяного дав­ления. Пульсовая кривая Кроме того, при артериовенозной аневризмы часто выслушивается шум у верхушки сердца, а иногда в правом сердце. При долго существующих подобных аневризмы уве­личиваются все размеры сердца, в особен­ности правая его половина. После устране­ния аневризмы эти явления исчезают. Из диагно­стических приемов, имеющих важное значе­ние при распознавании различных аневризмов, за­служивает внимания артериография (см. Ангиография), с помощью которой удается получить ясное представление об аневризматическом мешке и характере самой аневризмы. Лечение аневризмы должно состоять в их оперативном устранении. Опасность смер­тельного кровотечения при артериальной аневризмы и тяжелого расстройства сердечной дея­тельности при артерио-венозной аневризмы не позво­ляют медлить с этим лечением. Из операций по поводу аневризмы нужно прежде всего указать на простую перевязку центрального конца артерии по Гюнтер-Анелю на протяже­нии, операцию несовершенную, но тем не менее необходимую в случаях, когда аневризмы на­ходится в месте, технически недоступном для иного вмешательства, или при тяжелом состоянии больного. Устранив этим спо­собом непосредственную опасность, в даль­нейшем можно закончить лечение более совершенным методом. Применялась также перевязка центрального и периферического конца сосудов по Антилюсу с расщеплением аневризматического мешка. Эта операция в настоящее время оставлена и заменена пере­вязкой сосудов по обе стороны самой раны сосудов. Затем нужно упомянуть операцию Филягриуса, состоящую в иссечении меш­ка аневризмы полностью с перевязкой сосудов и их колятералей в месте вхождения их в мешок и выхождения из него. Эти операции предполагают прекращение кровяного тока в раненом сосуде. Затем идут операции по Сайму и Кикуци (Sim, Kikuzi) и Матасу (Matas); при этом сосуды подвергаются пе­ревязке внутри мешка с закрытием их просвета или (по одной из модификаций Матаса) с ушиванием мешка на катетере до размеров сосуда. Наиболее целесообразной из всех опера­ций, связанных с прекращением кровяного тока, нужно считать освобождение всего сосудистого пучка в месте ранения, отделе­ние артерии от вены и перевязку сосудов по обе стороны раны у самого места их повре­ждения. Идеальной операцией при аневризмы все-таки является пластическая обработка раны со­судов и в первую очередь наложение боко­вого и циркулярного швов на рану сосудов. наложение швов аневризма Боковой шов можно накладывать в тех случаях, где сосуд при этом не под­вергается большому стяжению и остается просвет, равный хотя бы просвету лучевой артерии в периферическом ее конце. В слу­чаях, где для наложения шва без боль­шого натяжения нельзя свести концов ар­терии, можно в дефект артерии пересадить кусок v.saphena или одноименной вены при помощи двух круговых швов, повернув его в обратную сторону, чтобы клапаны не ме­шали прохождению кровяного токан. Пере­садка обязательна при отрицательной про­бе Ценена, Гейле, Лексера (Coenen, Heile,Lexer), состоящей в зажатии мягким зажи­мом Гарта (Gart) или Гепфнера (Hopfner) центрального конца артерии. Если из пери­ферического конца бьет струя артериальной крови, то перевязывать сосуд можно без опасения; в противном случае нужно во что бы то ни стало попытаться восстано­вить ток крови по сосуду. Шов на рану сосуда накладывают сле­дующим образом. Для шва берут специаль­ную самую тонкую иглу, стерилизованную кипячением, и шелк № 00; алкоголь во избе­жание образования тромба должен быть устранен из всего процесса подготовки инст­рументария и материа. Освободив ране­ный сосуд и зажав его с обоих концов мяг­кими зажимами Гепфнера, отделяют ране­вое отверстие в сосуде. В этом случае, если он не весь перерезан, на его рану наклады­вают линейный узловатый боковой шов. Шов этот проводят через всю стенку сосуда, после чего снимают зажимы – сначала пери­ферический, затем центральный; если из линии шва и уколов начинают выделяться капли крови, то сосуд прижимают неболь­шим тампоном, но ес­ли кровь продолжает бить струей, то сле­дует наложить на это место дополнитель­ный шов. При полной перерезке сосуда на­кладывают круговой шов. Для этого, за­жав сосуд по обе сто­роны от раны зажи­мами Гепфнера, на­кладывают на трех точках окружности .по* узловатому шву, соединяющему его стенки. Затем, натянув за эти швы просвет сосуда в виде тре­угольника, на каждую его сторону накла­дывают узловатый или непрерывный шов . наложение шва на сосуд Перевязка артериального сосуда, питаю­щего конечность, сама по себе может при­вести к омертвению конечности. Не все сосуды, однако, в этом отношении одина­ковы. На 214 случаев перевязки сосудов, собранных Н. аневризмы Богоразом в первую ми­ровую войну, мы имеем следующие данные. Наружная подвздошная артерия была пере­вязана в 2 случаях с хорошим исходом, бед­ренная – в 98 с омертвением в 7 (7,3%),’под­коленная – в 20 с омертвением в 6 (20%), подключичная – в 16 с 1 омертвением (6,2%), подмышечная – в 15 случаях, окончившихся благополучно, и плечевая – в 3S с 2 случаями омертвения (5,3%). По данным Арутюнова, при перевязке бедренной артерии (62 слу­чая) ампутация произведена в 14,5 %; подко­ленной (36 случаев) – 16,6%; подключичной (32 случая) – 6,2%, подкрыльцозой (24 слу­чая) – 8,5%; плечевой (38 случаев) – 5,2%; наружной подвздошной (10 случаев) – 30%. В последнее время ряд авторов предла­гает для избежания омертвения конечности при перевязке артерии производить иссече­ние соответственных симпатических узлов. Ратнер вместо этого производит после уда­ления аневризмы десимпатизацию центрального отрезка артерии по Леришу (Leriche). Операции, оставляющие просвет артерии свободным, дают гораздо лучшие резуль­таты. Смертность меньше, процент омерт­вений конечностей ниже и, кроме того, конечности при этом сохраняют работоспо­собность и нормальный вид. Однако не все раны сосудов подлежат пластической обра­ботке. Большое развитие рубцов в операци­онной зоне, тяжелая инфекция, инфильтрационный период развития аневризмы являются противопоказаниями для такой методики.








rumedica.ru